近日，贛州市應急管理局公開《贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建工程“11·21”較大中毒窒息事故調查報告》，事故造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失450萬元。
2023年11月21日15時41分許，贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建接觸消毒池防水防腐施工過程中，1人中毒窒息，現場作業(yè)人員盲目入池施救，也導致中毒窒息。事故共造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失450萬元。
經事故調查組調查認定，贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建工程“11·21”較大中毒窒息事故，是事故單位有限空間作業(yè)安全管理缺失、行業(yè)管理缺位釀成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故項目情況
1.贛縣城北生活污水處理廠一期、二期工程（以下分別簡稱一期工程、二期工程）。2015年，原贛縣人民政府與江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司簽訂《贛縣城北生活污水處理廠及配套管網工程項目特許協議》，2021年雙方簽訂補充協議，明確江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司擁有一期工程（土建按2萬m3/日規(guī)模配套，設備按1萬m3/日配套）投資、建設、經營管理權。一期項目已于2021年4月正式投入使用。
2023年2月，在贛縣城北生活污水處理廠廠區(qū)內，二期工程開工建設。二期工程采用BOT模式，贛縣區(qū)政府委托區(qū)城管局經政府采購公開招標，江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司/南昌市自來水工程有限責任公司聯合體為中標單位，中標價5965萬元。其中江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司作為聯合體牽頭單位，負責項目的投資、運營、移交等工作；南昌市自來水工程有限責任公司負責項目的建設工作。二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明建筑面積為123.83m2，包括改良AAO生物反應池一座、二沉池兩座、高效澄清池一座等4個新建單體。至事發(fā)時，二期工程主體已經基本完工（見圖1）。
有限空間作業(yè)情況。AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池等4個單體建筑雖是敞開式，但應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）采用列舉的方法，明確污水處理池就是有限空間。住建部雖對有限空間作了原則性定義，但未對有限空間進行具體分類。應急管理部作為《建設工程安全生產監(jiān)管理條例》第三十九條1規(guī)定的建設工程安全生產工作綜合監(jiān)督管理部門，其對有限空間安全管理的相關規(guī)定，應當適用于建筑施工行業(yè)領域，特別是二期工程AAO生物反應池深達10.2米，又是狹窄的條帶狀結構；二沉池中心筒更是屬半封閉的地下構筑物。據此，根據《中華人民共和國安全生產法》第四十三條，《江西省安全生產條例》第二十五條、第三十條之規(guī)定，在AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池等4個單體建筑內，進行防水防腐作業(yè)，屬于國家規(guī)定的危險作業(yè)——有限空間作業(yè)。根據住建部《房屋市政工程生產安全重大事故隱患判定標準（2022版）》第十一條，未執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理制度，屬于重大事故隱患。
2.涉事接觸消毒池。接觸消毒池一期工程按照規(guī)劃2萬m3/日一次建成，有效容積為687m3。經二期工程可行性研究報告復核，一期接觸消毒池在污水高峰流量時，停留時間為26分鐘，停留時間不滿足要求。故二期施工圖對一期接觸消毒池拓寬一格（以下簡稱新建消毒池），拓寬部分規(guī)格為：長8.15m，寬1m，深4.8m，有效容積約23.52m3；頂板全澆筑，僅留有長1m、寬0.7m的開口。經查施工日志、監(jiān)理日志，新建消毒池于2023年8月23日安裝拉森鋼板，9月10日開始人工開挖，10月17日開始鑿毛和植筋。至11月14日，新建消毒池模板拆除，主體工程完工（見圖2）。接觸消毒池屬于典型的有限空間。
經調查，新建消毒池未在二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明的建筑面積內，但可研報告、施工圖均有新建消毒池。經初步核算，新建接觸消毒池工程造價約20萬元（含基坑圍護、結構改造等費用）。
3.防水防腐施工情況。根據上海市城市建設設計研究總院（集團）有限公司出具的施工圖地下結構設計總說明（二）第九項，構筑物臨污水面均需防腐處理，全池內壁（底板、墻、頂板）防腐采用彈性聚氨酯類防水防腐涂料涂面。2023年11月12日，二期工程AAO生物反應池池內開始防水防腐作業(yè)。防水防腐使用的原料為911聚氨酯、L01-23瀝青漆，以及無任何標識的不明稀釋劑（經銷商及施工人員均稱之為“天那水”，以下沿用經銷商及施工人員的行業(yè)習稱，將不明稀釋劑稱為天那水）。經調查，L01-23瀝青漆用于管道防腐，911聚氨酯用于構筑物臨水面防腐，施工過程天那水添加量由作業(yè)人員自行掌握。天那水為有機溶劑，主要屬VOCs（揮發(fā)性有機化合物），成分主要為1,2-二氯丙烷，反式-1,3-二氯-1-丙烯等，屬易燃、毒害性危險化學品。至11月21日，AAO生物反應池防水防腐作業(yè)仍未完工。11月21日下午3時許，開始新建消毒池防水防腐作業(yè)，至事故時，池內完成防水防腐面積約7.4m2。
（二）事故發(fā)生單位情況
江西賽卓建筑勞務有限公司。勞務分包單位，具有建筑業(yè)企業(yè)資質證書和安全生產許可證，資質類別及等級為施工勞務資質不分等級，均在有效期內。2022年12月，南昌市自來水工程有限責任公司為承包人，江西賽卓建筑勞務有限公司為勞務分包人，雙方簽訂二期工程勞務分包合同，簽約合同價暫定為774萬元。勞務分包合同載明的勞務分包人主要管理人員9人，其中項目經理為鄭洪良，技術負責人為謝雙云，商務負責人為姚錕（實際為施工負責人），質量主管為付道兵，安全主管為葉可育。經調查，安全主管葉可育8月后離崗，質量主管付道兵未實際到崗，技術負責人更換為陳七生。
11月11日，鄭洪良與凌京晶（男，47歲，江西賽卓勞務有限公司臨時雇傭小工）議定了施工單價，委托凌京晶施工AAO生物反應池等污水處理池的防水防腐作業(yè)。11月12日，凌京晶組織劉久紅（女，47歲，江西賽卓勞務有限公司臨時雇傭小工），正式施工AAO生物反應池池內的防水防腐作業(yè)。江西賽卓勞務有限公司與凌京晶、劉久紅未簽訂勞動合同。
（三）事故相關單位情況
1.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。系南昌市國資委下屬國有控股上市公司江西洪城環(huán)境股份有限公司的全資子公司。一期工程的投資、建設、經營管理單位，同時也是二期工程的投資、運營單位。
江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。一期工程實際運營管理單位。負責二期工程報建、部分合同簽訂、費用繳納、工程進度管理，以及二期工程實際運營管理。
2.南昌市自來水工程有限責任公司（2023年11月30日更名為江西洪城環(huán)境建設工程有限公司，本報告仍用原名）。系江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司全資子公司。二期工程施工單位，具有建筑業(yè)企業(yè)資質證書和安全生產許可證，資質類別及等級為市政公用工程施工總承包壹級，均在有效期內。
3.四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司。2023年2月16日，江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司（委托人）與四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理人）簽訂《建設工程監(jiān)理合同》，約定委托監(jiān)理的工程范圍：污水處理廠擴建1萬m2/d，新建AAO池、二沉池、高效沉淀池、原有設備更新改造及新建構筑物設備采購、安裝及擋土墻等設計圖紙總包含的全部內容。報主管部門備案的總監(jiān)理工程師為易樹平，專業(yè)監(jiān)理工程師為馮永平，監(jiān)理員為胡曉琴。
經調查，馮永平未實際到崗履職，且2023年6月26日與四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司解除了勞動合同，在監(jiān)理日志等監(jiān)理文件中，馮永平簽名系他人偽簽。易樹平未實際履行總監(jiān)理工程師職責，自2023年3月1日第一次監(jiān)理例會至8月29日第九次監(jiān)理例會，以及施工方案討論、工地例會、四方會議、安全教育會等會議，易樹平均未參會。2023年4月25日至11月2日，在10份報贛州市贛縣區(qū)建設工程質量監(jiān)督管理站的《建設工程整改回復單》中，監(jiān)理單位復查意見總監(jiān)理工程師易樹平的簽名，也系他人偽簽。二期項目建設單位、施工單位均視羅為民(持有江西省監(jiān)理工程師崗位證書）為總監(jiān)理工程師，羅為民也以總監(jiān)理工程師身份主持了5次監(jiān)理例會。
四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司贛州分公司實際承擔二期項目的具體監(jiān)理工作，除易樹平外，羅為民、賴國安、彭睿（9月離職）等二期工程監(jiān)理人員均為四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司贛州分公司員工。
4.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部，經營者郭行。涉案天那水銷售商。未取得危險化學品經營許可證。2023年11月20日，凌京晶從章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部采購涉案20桶無任何標識天那水（每桶7升，凈重約5kg）。
（四）事故發(fā)生經過
經分析事故現場監(jiān)控錄像，結合證人證言等其它證據，查明：2023年11月21日15時5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的劉久紅，從二期高效池附近搬來一長竹梯，放在活動板房門前過道，姚錕、凌京晶、劉久紅三人略有商議；
15時9分，劉久紅又將竹梯送回高效池；
15時14分，凌京晶從二期AAO反應池搬來另一竹梯，與劉久紅一起將其放入新建消毒池內。
15時15分40秒（車載視頻監(jiān)控時間，未與標準時間校正，與標準時間相比稍慢，以下有秒單位的時間均為車載視頻時間），劉久紅提一涂料桶（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，隨后不久凌京晶也下池。
15時24分27秒，凌京晶爬出池口。
15時27分11秒，凌京晶再次下池。
15時29分56秒，凌京晶與劉久紅先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，進第一間活動板房。隨后劉久紅在第一間活動板房（存放天那水）門口，用鋼筋攪拌涂料桶內（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）的涂料。
15時38分28秒，劉久紅手提剛才攪拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西側注視池內（圖3）。
15時41分09秒，凌京晶發(fā)現池內異常，在池口查看。
15時44分13秒，凌京晶下池，旋又爬出池口穿好水鞋，隨后再下池救援。
15時45分46秒，凌京晶爬出池口，步履踉蹌，后坐在活動板房第二間辦公室門前，向姚錕打電話報告事故情況。
15時48分45秒，姚錕趕到，隨后祝忠華手拿繩子趕來。
15時49分00秒，凌京晶第三次下池（圖4）。祝忠華在池口往池內放繩，姚錕在池口邊觀察；后發(fā)現池內凌京晶身子搖晃。
15時51分02秒，祝忠華下池（圖5），剛下至池底，凌京晶也暈倒。祝忠華將凌京晶、劉久紅拖至池口竹梯旁，隨后祝忠華也暈倒在池內。
15時51分32秒，姚錕呼喊周邊員工幫忙，黃福海、姚錕（圖6）先后下池救援。入池不久，姚錕發(fā)現黃福海身子搖晃、喊其無回應。姚錕將頭部一半埋入水面的祝忠華扶起，自己也感不適，迅即爬出池口。此時池口上方已有4名趕來救援的施工人員圍在池口。
15時53分18秒，姚錕第二次入池（圖7）。另一位施工人員也跟隨入池，但這名施工人員隨即又爬出池口。
15時54分31秒，姚錕被池口施工人員拉出（圖8），站立不穩(wěn)、神情慌亂，坐在池口邊的矮墻上，令人報警。
15時55分55秒，施工人員從活動板房辦公室內搬來一臺風扇，向池內吹風。
16時10分許（標準時間，下同），贛縣區(qū)消防救援大隊和醫(yī)院救護車相繼趕到現場，消防救援人員佩戴空氣呼吸器、攜帶救援繩索入池施救。16時17分，黃福海救出；16時20分，劉久紅救出；16時25分，祝忠華救出；16時27分，凌京晶救出。黃福海已蘇醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往贛縣區(qū)人民醫(yī)院救治。
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成3人死亡、1人輕傷，根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定直接經濟損失450萬元。
二、事故直接原因
（一）直接原因分析
1.已進入新建消毒池天那水VOCs重量。池內壁已施工的7.4m2防水防腐涂層面積（涂層厚度約1.5mm），大致推算出至少使用了11kg聚氨酯涂料。按1:10的混合比例，與之對應1.1kg天那水。經檢測，涉案天那水成分為VOCs，含量為1157.8g/L，即進入新建消毒池內的VOCs含量至少為1273.58g。
2.天那水等涂料中VOCs的揮發(fā)速度。易揮發(fā)性是VOCs作為溶劑的重要特性之一。其揮發(fā)的速度又跟液體與空氣接觸的表面積成正比，液體與空氣接觸的表面積越大，揮發(fā)速度越快。池內已施工7.4m2涂層，則意味著VOCs與空氣接觸的表面積達7.4m2。事故調查組經模擬實驗，涉案天那水的揮發(fā)速度為1.43%/分鐘，即70分鐘內基本揮發(fā)完畢；911聚氨酯中的VOCs揮發(fā)速度為0.045%/分鐘，在短時間（30分鐘之內），可以忽略其揮發(fā)份。耐撕防水單組分911聚氨酯與天那水1：5混合物，VOCs的揮發(fā)速度為1.19%/分鐘。
3.不同時段新建消毒池內空氣中VOCs濃度。據上述分析，取新建消毒池內的VOCs含量為1273.58g，取VOCs的揮發(fā)速度為1%/分鐘，天那水中VOCs中1,2-二氯丙烷約占53%，二氯丙烯同分異構體約占34%，事故調查組粗略概算出，自劉久紅入池施工不同時段內，VOCs以及其主要成份在池內的濃度[因新建消毒池池深達4.8米，二氯丙烷（分子量112.986）、二氯丙烯（分子量110.97）均比空氣（分子量29）重，故可忽略其從池口逸散量。
《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值》GBZ2.1--2019無VOCs、二氯丙烯同分異構體限值標準，但1,2-二氯丙烷限值為500mg/m3（PC-STEL）。故在劉久紅暈倒時，事故池內空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值9倍；凌京晶暈倒時，事故池內空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值14.5倍。
由于VOCs比空氣重主要分布在池內下方，二氯丙烯同分異構體也均為有害物質，加之劉久紅第二次入池時，帶下的涂料桶桶內混合涂料尚未施工完，桶內混合涂料也在持續(xù)釋放VOCs，池內施工人員作業(yè)區(qū)域空氣中有害組分濃度，遠大于上述估算值。
（二）事故相關檢驗檢測鑒定和實驗情況
1.池內氣體檢測。根據事故調查組安排，11月22日，江西安康檢測科技有限公司對事故現場采樣檢測。檢測結果顯示，池內空氣中苯、甲苯、二甲苯、二氧化硫、硫化氫含量遠小于標準限值，VOCs含量為22.0—29.1mg/m3。
11月23日11時，江西華安檢測技術服務有限公司在贛州市綜合應急救援支隊的配合下，進入池底安放三角支架規(guī)范采樣，檢測結果顯示，苯、甲苯、二甲苯、丙酮、乙酸乙酯、乙酸丁酯、戊烷、正己烷、正庚烷、辛烷含量顯著低于標準限值，氨、硫化氫、氮氧化物為零，氧為20.8，二氧化碳1392.7mg/m3，也在限值之內（1800mg/m3）。
（三）其他可能因素排除
通過事故現場勘查、詢問、檢測分析、醫(yī)學診斷和事故現場視頻資料分析，排除人為故意破壞、觸電。同時，經調查池內積水主要為施工過程積水和雨水積聚，轉盤濾池至一期消毒池的管道雖從新建消毒池內通過，但管道干燥無滲透，且轉盤濾池至消毒池的污水，經次氯酸鈉消毒后直接排放，故也排除池內積水產生硫化氫、一氧化碳等沼氣中毒的可能。池內空氣中也未檢測出硫化氫等沼氣。
綜上，事故的直接原因是，在有限空間防水防腐涂料施工過程中，作為涂料稀釋劑使用的天那水，持續(xù)釋放出VOCs等有機物揮發(fā)組分，導致作業(yè)人員中毒窒息�，F場施工人員盲目入池施救，導致事故擴大。
三、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故相關單位
1.江西賽卓建筑勞務有限公司。
（1）嚴重違反危險作業(yè)安全管理規(guī)定。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十三條，《江西省安全生產條例》第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）、《建筑與市政施工現場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》GB55034-2022第3.9.3條等規(guī)定，未對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估，未制定現場作業(yè)方案和應急處置措施，未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應急措施，未明確現場負責人；作業(yè)前、作業(yè)過程中未對作業(yè)場所進行持續(xù)強制通風。劉久紅一人在池內中毒暈倒后，江西賽卓建筑勞務有限公司現場施工負責人未在保證安全的條件下開展施救，而是盲目放任人員入池施救，導致事故后果擴大升級。
（2）漏管失控重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款之規(guī)定，對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)，這類住建部《房屋市政工程生產安全重大事故隱患判定標準（2022版）》第十一條規(guī)定的重大事故隱患，未按照國務院安委會、省市區(qū)政府以及主管部門關于開展重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施。
（3）公司有關安管人員失職。公司主要負責人、現場施工負責人等人員違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十五條、《江西省安全生產條例》第十四條第（三）項、（四）項之規(guī)定，未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育，未督促、檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患。
2.南昌市自來水工程有限責任公司。
（1）未將勞務分包人員納入統一管理。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八第二款、《中華人民共和國建筑法》第四十六條22之規(guī)定，未將所有勞務分包施工人員納入本單位從業(yè)人員統一管理，并進行安全培訓教育。
（2）未排查有限空間作業(yè)重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款之規(guī)定，對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施。項目部有關人員在施工現場仍有危險作業(yè)的情況下，于11月初提前撤離了施工現場。
（3）未核驗防水防腐材料。違反《建設工程質量管理條例》第二十九條、《江西省建筑管理條例》第二十五條《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定，對勞務分包單位采購的“三無”天那水用于防水防腐施工，未予禁止。
3.四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司。
（1）項目監(jiān)理機構虛設。違反《建設工程質量管理條例》第37條、《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319—2013）第3.1.2條之規(guī)定，設立并報主管部門備案的項目監(jiān)理機構，總監(jiān)理工程師未實際履職，專業(yè)監(jiān)理工程師未實際到崗，無注冊監(jiān)理工程師在現場履行監(jiān)理職責，項目監(jiān)理機構的專業(yè)配套、數量不能滿足建設工程監(jiān)理工作需要。
（2）對重大事故隱患失察。違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條之規(guī)定，對施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察。
（3）未嚴格審查防水防腐材料。違反住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.2.4條第（6）項、《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定，未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。
4.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。
（1）履約管理失察。違反住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.3.1條第（二）項之規(guī)定，未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理，對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構不符合合同約定失察。
（2）應急預案缺失。違反《中華人民共和國安全生產法》第八十一條之規(guī)定，未針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風險，制定現場應急處置方案，并定期組織演練，在本單位管理區(qū)域內新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后，本單位應急響應和處置失效。
5.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。
（1）履約管理失察。違反住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.3.1條第（二）項之規(guī)定，未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理，對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構不符合合同約定失察。
（2）應急預案缺失。違反《中華人民共和國安全生產法》第八十一條之規(guī)定，未組織下屬單位針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風險，制定現場應急處置方案，并定期組織演練；在本單位管理區(qū)域內新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后，本單位應急響應和處置失效.
6.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部。違反《中華人民共和國產品質量法》第二十七條、第三十六條，《危險化學品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定，未依法取得危險化學品經營許可證，擅自經營無任何標識的危險化學品。
四、有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議移送司法機關處理的人員（5人）
1.姚錕，男，群眾，江西賽卓建筑勞務有限公司副總經理，工程勞務分包現場施工負責人。未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估，未制定現場作業(yè)方案和應急處置措施，未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應急措施，未明確現場負責人；在劉久紅一人于池內中毒暈倒后，未在保證安全的條件下開展施救，而是盲目放任人員入池施救，導致事故后果擴大升級；對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施；未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產條例》第十四條第（三）（四）項、第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）之規(guī)定，對事故負直接責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
2.鄭洪良，男，群眾，江西賽卓建筑勞務有限公司副總經理，工程勞務分包項目經理。未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估，未組織制定現場作業(yè)方案和應急處置措施；對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施；未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育，未檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患；其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產條例》第十四條第（三）（四）項、第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）等規(guī)定，對事故負主要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
3.徐慧蘭，女，群眾，江西賽卓建筑勞務有限公司法定代表人，《安全生產許可證》載明的主要負責人。未履行單位主要負責人的安全生產職責，未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育，未督促、檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規(guī)定，對事故負重要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
4.羅為民，男，群眾，四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司贛州分公司負責人，工程項目監(jiān)理機構實際負責人。無注冊監(jiān)理工程師資質，實際以總監(jiān)理工程師身份，從事二期工程及新建消毒池監(jiān)理業(yè)務。負責組建的項目監(jiān)理機構無注冊監(jiān)理工程師在現場履行監(jiān)理職責，專業(yè)配套、數量不能滿足建設工程監(jiān)理工作需要；對施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察；未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。其行為違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條、《建設工程質量管理條例》第三十七條、住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.2.4條第（6）項、《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319—2013）第3.1.2條之規(guī)定，對事故負有責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
5.郭行，男，群眾，章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部經營者。未依法取得危險化學品經營許可證，擅自經營無任何標識的危險化學品，其行為違反《中華人民共和國產品質量法》第二十七條、第三十六條，《危險化學品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定，建議移送司法機關追究其刑事責任。
（二）事故有關責任單位的行政處罰建議
1.有關責任單位（4個）
（1）江西賽卓建筑勞務有限公司，是事故直接責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（2）南昌市自來水工程有限責任公司，是事故主要責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（3）四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司，是事故重要責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（4）江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司，是事故責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
近日，贛州市應急管理局公開《贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建工程“11·21”較大中毒窒息事故調查報告》，事故造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失450萬元。
2023年11月21日15時41分許，贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建接觸消毒池防水防腐施工過程中，1人中毒窒息，現場作業(yè)人員盲目入池施救，也導致中毒窒息。事故共造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失450萬元。
經事故調查組調查認定，贛州贛縣城北生活污水處理廠擴建工程“11·21”較大中毒窒息事故，是事故單位有限空間作業(yè)安全管理缺失、行業(yè)管理缺位釀成的生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故項目情況
1.贛縣城北生活污水處理廠一期、二期工程（以下分別簡稱一期工程、二期工程）。2015年，原贛縣人民政府與江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司簽訂《贛縣城北生活污水處理廠及配套管網工程項目特許協議》，2021年雙方簽訂補充協議，明確江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司擁有一期工程（土建按2萬m3/日規(guī)模配套，設備按1萬m3/日配套）投資、建設、經營管理權。一期項目已于2021年4月正式投入使用。
2023年2月，在贛縣城北生活污水處理廠廠區(qū)內，二期工程開工建設。二期工程采用BOT模式，贛縣區(qū)政府委托區(qū)城管局經政府采購公開招標，江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司/南昌市自來水工程有限責任公司聯合體為中標單位，中標價5965萬元。其中江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司作為聯合體牽頭單位，負責項目的投資、運營、移交等工作；南昌市自來水工程有限責任公司負責項目的建設工作。二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明建筑面積為123.83m2，包括改良AAO生物反應池一座、二沉池兩座、高效澄清池一座等4個新建單體。至事發(fā)時，二期工程主體已經基本完工（見圖1）。
有限空間作業(yè)情況。AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池等4個單體建筑雖是敞開式，但應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）采用列舉的方法，明確污水處理池就是有限空間。住建部雖對有限空間作了原則性定義，但未對有限空間進行具體分類。應急管理部作為《建設工程安全生產監(jiān)管理條例》第三十九條1規(guī)定的建設工程安全生產工作綜合監(jiān)督管理部門，其對有限空間安全管理的相關規(guī)定，應當適用于建筑施工行業(yè)領域，特別是二期工程AAO生物反應池深達10.2米，又是狹窄的條帶狀結構；二沉池中心筒更是屬半封閉的地下構筑物。據此，根據《中華人民共和國安全生產法》第四十三條，《江西省安全生產條例》第二十五條、第三十條之規(guī)定，在AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池等4個單體建筑內，進行防水防腐作業(yè)，屬于國家規(guī)定的危險作業(yè)——有限空間作業(yè)。根據住建部《房屋市政工程生產安全重大事故隱患判定標準（2022版）》第十一條，未執(zhí)行有限空間作業(yè)安全管理制度，屬于重大事故隱患。
2.涉事接觸消毒池。接觸消毒池一期工程按照規(guī)劃2萬m3/日一次建成，有效容積為687m3。經二期工程可行性研究報告復核，一期接觸消毒池在污水高峰流量時，停留時間為26分鐘，停留時間不滿足要求。故二期施工圖對一期接觸消毒池拓寬一格（以下簡稱新建消毒池），拓寬部分規(guī)格為：長8.15m，寬1m，深4.8m，有效容積約23.52m3；頂板全澆筑，僅留有長1m、寬0.7m的開口。經查施工日志、監(jiān)理日志，新建消毒池于2023年8月23日安裝拉森鋼板，9月10日開始人工開挖，10月17日開始鑿毛和植筋。至11月14日，新建消毒池模板拆除，主體工程完工（見圖2）。接觸消毒池屬于典型的有限空間。
經調查，新建消毒池未在二期工程《建筑工程規(guī)劃許可證》《建筑工程施工許可證》載明的建筑面積內，但可研報告、施工圖均有新建消毒池。經初步核算，新建接觸消毒池工程造價約20萬元（含基坑圍護、結構改造等費用）。
3.防水防腐施工情況。根據上海市城市建設設計研究總院（集團）有限公司出具的施工圖地下結構設計總說明（二）第九項，構筑物臨污水面均需防腐處理，全池內壁（底板、墻、頂板）防腐采用彈性聚氨酯類防水防腐涂料涂面。2023年11月12日，二期工程AAO生物反應池池內開始防水防腐作業(yè)。防水防腐使用的原料為911聚氨酯、L01-23瀝青漆，以及無任何標識的不明稀釋劑（經銷商及施工人員均稱之為“天那水”，以下沿用經銷商及施工人員的行業(yè)習稱，將不明稀釋劑稱為天那水）。經調查，L01-23瀝青漆用于管道防腐，911聚氨酯用于構筑物臨水面防腐，施工過程天那水添加量由作業(yè)人員自行掌握。天那水為有機溶劑，主要屬VOCs（揮發(fā)性有機化合物），成分主要為1,2-二氯丙烷，反式-1,3-二氯-1-丙烯等，屬易燃、毒害性危險化學品。至11月21日，AAO生物反應池防水防腐作業(yè)仍未完工。11月21日下午3時許，開始新建消毒池防水防腐作業(yè)，至事故時，池內完成防水防腐面積約7.4m2。
（二）事故發(fā)生單位情況
江西賽卓建筑勞務有限公司。勞務分包單位，具有建筑業(yè)企業(yè)資質證書和安全生產許可證，資質類別及等級為施工勞務資質不分等級，均在有效期內。2022年12月，南昌市自來水工程有限責任公司為承包人，江西賽卓建筑勞務有限公司為勞務分包人，雙方簽訂二期工程勞務分包合同，簽約合同價暫定為774萬元。勞務分包合同載明的勞務分包人主要管理人員9人，其中項目經理為鄭洪良，技術負責人為謝雙云，商務負責人為姚錕（實際為施工負責人），質量主管為付道兵，安全主管為葉可育。經調查，安全主管葉可育8月后離崗，質量主管付道兵未實際到崗，技術負責人更換為陳七生。
11月11日，鄭洪良與凌京晶（男，47歲，江西賽卓勞務有限公司臨時雇傭小工）議定了施工單價，委托凌京晶施工AAO生物反應池等污水處理池的防水防腐作業(yè)。11月12日，凌京晶組織劉久紅（女，47歲，江西賽卓勞務有限公司臨時雇傭小工），正式施工AAO生物反應池池內的防水防腐作業(yè)。江西賽卓勞務有限公司與凌京晶、劉久紅未簽訂勞動合同。
（三）事故相關單位情況
1.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。系南昌市國資委下屬國有控股上市公司江西洪城環(huán)境股份有限公司的全資子公司。一期工程的投資、建設、經營管理單位，同時也是二期工程的投資、運營單位。
江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。一期工程實際運營管理單位。負責二期工程報建、部分合同簽訂、費用繳納、工程進度管理，以及二期工程實際運營管理。
2.南昌市自來水工程有限責任公司（2023年11月30日更名為江西洪城環(huán)境建設工程有限公司，本報告仍用原名）。系江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司全資子公司。二期工程施工單位，具有建筑業(yè)企業(yè)資質證書和安全生產許可證，資質類別及等級為市政公用工程施工總承包壹級，均在有效期內。
3.四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司。2023年2月16日，江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司（委托人）與四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司（監(jiān)理人）簽訂《建設工程監(jiān)理合同》，約定委托監(jiān)理的工程范圍：污水處理廠擴建1萬m2/d，新建AAO池、二沉池、高效沉淀池、原有設備更新改造及新建構筑物設備采購、安裝及擋土墻等設計圖紙總包含的全部內容。報主管部門備案的總監(jiān)理工程師為易樹平，專業(yè)監(jiān)理工程師為馮永平，監(jiān)理員為胡曉琴。
經調查，馮永平未實際到崗履職，且2023年6月26日與四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司解除了勞動合同，在監(jiān)理日志等監(jiān)理文件中，馮永平簽名系他人偽簽。易樹平未實際履行總監(jiān)理工程師職責，自2023年3月1日第一次監(jiān)理例會至8月29日第九次監(jiān)理例會，以及施工方案討論、工地例會、四方會議、安全教育會等會議，易樹平均未參會。2023年4月25日至11月2日，在10份報贛州市贛縣區(qū)建設工程質量監(jiān)督管理站的《建設工程整改回復單》中，監(jiān)理單位復查意見總監(jiān)理工程師易樹平的簽名，也系他人偽簽。二期項目建設單位、施工單位均視羅為民(持有江西省監(jiān)理工程師崗位證書）為總監(jiān)理工程師，羅為民也以總監(jiān)理工程師身份主持了5次監(jiān)理例會。
四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司贛州分公司實際承擔二期項目的具體監(jiān)理工作，除易樹平外，羅為民、賴國安、彭睿（9月離職）等二期工程監(jiān)理人員均為四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司贛州分公司員工。
4.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部，經營者郭行。涉案天那水銷售商。未取得危險化學品經營許可證。2023年11月20日，凌京晶從章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部采購涉案20桶無任何標識天那水（每桶7升，凈重約5kg）。
（四）事故發(fā)生經過
經分析事故現場監(jiān)控錄像，結合證人證言等其它證據，查明：2023年11月21日15時5分，戴白色普通口罩、手套，穿高筒水靴的劉久紅，從二期高效池附近搬來一長竹梯，放在活動板房門前過道，姚錕、凌京晶、劉久紅三人略有商議；
15時9分，劉久紅又將竹梯送回高效池；
15時14分，凌京晶從二期AAO反應池搬來另一竹梯，與劉久紅一起將其放入新建消毒池內。
15時15分40秒（車載視頻監(jiān)控時間，未與標準時間校正，與標準時間相比稍慢，以下有秒單位的時間均為車載視頻時間），劉久紅提一涂料桶（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）下新建消毒池，隨后不久凌京晶也下池。
15時24分27秒，凌京晶爬出池口。
15時27分11秒，凌京晶再次下池。
15時29分56秒，凌京晶與劉久紅先后爬出池口，凌京晶手提一涂料桶，進第一間活動板房。隨后劉久紅在第一間活動板房（存放天那水）門口，用鋼筋攪拌涂料桶內（耐撕防水單組分911聚氨酯涂料桶）的涂料。
15時38分28秒，劉久紅手提剛才攪拌好的涂料桶第二次下池，凌京晶蹲在池口西側注視池內（圖3）。
15時41分09秒，凌京晶發(fā)現池內異常，在池口查看。
15時44分13秒，凌京晶下池，旋又爬出池口穿好水鞋，隨后再下池救援。
15時45分46秒，凌京晶爬出池口，步履踉蹌，后坐在活動板房第二間辦公室門前，向姚錕打電話報告事故情況。
15時48分45秒，姚錕趕到，隨后祝忠華手拿繩子趕來。
15時49分00秒，凌京晶第三次下池（圖4）。祝忠華在池口往池內放繩，姚錕在池口邊觀察；后發(fā)現池內凌京晶身子搖晃。
15時51分02秒，祝忠華下池（圖5），剛下至池底，凌京晶也暈倒。祝忠華將凌京晶、劉久紅拖至池口竹梯旁，隨后祝忠華也暈倒在池內。
15時51分32秒，姚錕呼喊周邊員工幫忙，黃福海、姚錕（圖6）先后下池救援。入池不久，姚錕發(fā)現黃福海身子搖晃、喊其無回應。姚錕將頭部一半埋入水面的祝忠華扶起，自己也感不適，迅即爬出池口。此時池口上方已有4名趕來救援的施工人員圍在池口。
15時53分18秒，姚錕第二次入池（圖7）。另一位施工人員也跟隨入池，但這名施工人員隨即又爬出池口。
15時54分31秒，姚錕被池口施工人員拉出（圖8），站立不穩(wěn)、神情慌亂，坐在池口邊的矮墻上，令人報警。
15時55分55秒，施工人員從活動板房辦公室內搬來一臺風扇，向池內吹風。
16時10分許（標準時間，下同），贛縣區(qū)消防救援大隊和醫(yī)院救護車相繼趕到現場，消防救援人員佩戴空氣呼吸器、攜帶救援繩索入池施救。16時17分，黃福海救出；16時20分，劉久紅救出；16時25分，祝忠華救出；16時27分，凌京晶救出。黃福海已蘇醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往贛縣區(qū)人民醫(yī)院救治。
（六）人員傷亡和直接經濟損失情況
事故造成3人死亡、1人輕傷，根據《企業(yè)職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986），核定直接經濟損失450萬元。
二、事故直接原因
（一）直接原因分析
1.已進入新建消毒池天那水VOCs重量。池內壁已施工的7.4m2防水防腐涂層面積（涂層厚度約1.5mm），大致推算出至少使用了11kg聚氨酯涂料。按1:10的混合比例，與之對應1.1kg天那水。經檢測，涉案天那水成分為VOCs，含量為1157.8g/L，即進入新建消毒池內的VOCs含量至少為1273.58g。
2.天那水等涂料中VOCs的揮發(fā)速度。易揮發(fā)性是VOCs作為溶劑的重要特性之一。其揮發(fā)的速度又跟液體與空氣接觸的表面積成正比，液體與空氣接觸的表面積越大，揮發(fā)速度越快。池內已施工7.4m2涂層，則意味著VOCs與空氣接觸的表面積達7.4m2。事故調查組經模擬實驗，涉案天那水的揮發(fā)速度為1.43%/分鐘，即70分鐘內基本揮發(fā)完畢；911聚氨酯中的VOCs揮發(fā)速度為0.045%/分鐘，在短時間（30分鐘之內），可以忽略其揮發(fā)份。耐撕防水單組分911聚氨酯與天那水1：5混合物，VOCs的揮發(fā)速度為1.19%/分鐘。
3.不同時段新建消毒池內空氣中VOCs濃度。據上述分析，取新建消毒池內的VOCs含量為1273.58g，取VOCs的揮發(fā)速度為1%/分鐘，天那水中VOCs中1,2-二氯丙烷約占53%，二氯丙烯同分異構體約占34%，事故調查組粗略概算出，自劉久紅入池施工不同時段內，VOCs以及其主要成份在池內的濃度[因新建消毒池池深達4.8米，二氯丙烷（分子量112.986）、二氯丙烯（分子量110.97）均比空氣（分子量29）重，故可忽略其從池口逸散量。
《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值》GBZ2.1--2019無VOCs、二氯丙烯同分異構體限值標準，但1,2-二氯丙烷限值為500mg/m3（PC-STEL）。故在劉久紅暈倒時，事故池內空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值9倍；凌京晶暈倒時，事故池內空氣中僅1,2-二氯丙烷濃度超限值14.5倍。
由于VOCs比空氣重主要分布在池內下方，二氯丙烯同分異構體也均為有害物質，加之劉久紅第二次入池時，帶下的涂料桶桶內混合涂料尚未施工完，桶內混合涂料也在持續(xù)釋放VOCs，池內施工人員作業(yè)區(qū)域空氣中有害組分濃度，遠大于上述估算值。
（二）事故相關檢驗檢測鑒定和實驗情況
1.池內氣體檢測。根據事故調查組安排，11月22日，江西安康檢測科技有限公司對事故現場采樣檢測。檢測結果顯示，池內空氣中苯、甲苯、二甲苯、二氧化硫、硫化氫含量遠小于標準限值，VOCs含量為22.0—29.1mg/m3。
11月23日11時，江西華安檢測技術服務有限公司在贛州市綜合應急救援支隊的配合下，進入池底安放三角支架規(guī)范采樣，檢測結果顯示，苯、甲苯、二甲苯、丙酮、乙酸乙酯、乙酸丁酯、戊烷、正己烷、正庚烷、辛烷含量顯著低于標準限值，氨、硫化氫、氮氧化物為零，氧為20.8，二氧化碳1392.7mg/m3，也在限值之內（1800mg/m3）。
（三）其他可能因素排除
通過事故現場勘查、詢問、檢測分析、醫(yī)學診斷和事故現場視頻資料分析，排除人為故意破壞、觸電。同時，經調查池內積水主要為施工過程積水和雨水積聚，轉盤濾池至一期消毒池的管道雖從新建消毒池內通過，但管道干燥無滲透，且轉盤濾池至消毒池的污水，經次氯酸鈉消毒后直接排放，故也排除池內積水產生硫化氫、一氧化碳等沼氣中毒的可能。池內空氣中也未檢測出硫化氫等沼氣。
綜上，事故的直接原因是，在有限空間防水防腐涂料施工過程中，作為涂料稀釋劑使用的天那水，持續(xù)釋放出VOCs等有機物揮發(fā)組分，導致作業(yè)人員中毒窒息。現場施工人員盲目入池施救，導致事故擴大。
三、有關責任單位存在的主要問題
（一）事故相關單位
1.江西賽卓建筑勞務有限公司。
（1）嚴重違反危險作業(yè)安全管理規(guī)定。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十三條，《江西省安全生產條例》第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）、《建筑與市政施工現場安全衛(wèi)生與職業(yè)健康通用規(guī)范》GB55034-2022第3.9.3條等規(guī)定，未對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估，未制定現場作業(yè)方案和應急處置措施，未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應急措施，未明確現場負責人；作業(yè)前、作業(yè)過程中未對作業(yè)場所進行持續(xù)強制通風。劉久紅一人在池內中毒暈倒后，江西賽卓建筑勞務有限公司現場施工負責人未在保證安全的條件下開展施救，而是盲目放任人員入池施救，導致事故后果擴大升級。
（2）漏管失控重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款之規(guī)定，對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)，這類住建部《房屋市政工程生產安全重大事故隱患判定標準（2022版）》第十一條規(guī)定的重大事故隱患，未按照國務院安委會、省市區(qū)政府以及主管部門關于開展重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施。
（3）公司有關安管人員失職。公司主要負責人、現場施工負責人等人員違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條、第二十五條、《江西省安全生產條例》第十四條第（三）項、（四）項之規(guī)定，未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育，未督促、檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患。
2.南昌市自來水工程有限責任公司。
（1）未將勞務分包人員納入統一管理。違反《中華人民共和國安全生產法》第二十八第二款、《中華人民共和國建筑法》第四十六條22之規(guī)定，未將所有勞務分包施工人員納入本單位從業(yè)人員統一管理，并進行安全培訓教育。
（2）未排查有限空間作業(yè)重大事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產法》第四十一條第二款之規(guī)定，對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池的防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施。項目部有關人員在施工現場仍有危險作業(yè)的情況下，于11月初提前撤離了施工現場。
（3）未核驗防水防腐材料。違反《建設工程質量管理條例》第二十九條、《江西省建筑管理條例》第二十五條《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定，對勞務分包單位采購的“三無”天那水用于防水防腐施工，未予禁止。
3.四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司。
（1）項目監(jiān)理機構虛設。違反《建設工程質量管理條例》第37條、《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319—2013）第3.1.2條之規(guī)定，設立并報主管部門備案的項目監(jiān)理機構，總監(jiān)理工程師未實際履職，專業(yè)監(jiān)理工程師未實際到崗，無注冊監(jiān)理工程師在現場履行監(jiān)理職責，項目監(jiān)理機構的專業(yè)配套、數量不能滿足建設工程監(jiān)理工作需要。
（2）對重大事故隱患失察。違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條之規(guī)定，對施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察。
（3）未嚴格審查防水防腐材料。違反住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.2.4條第（6）項、《建筑與市政工程防水通用規(guī)范》GB55030-2022第5.1.3條之規(guī)定，未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。
4.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司贛縣城北分公司。
（1）履約管理失察。違反住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.3.1條第（二）項之規(guī)定，未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理，對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構不符合合同約定失察。
（2）應急預案缺失。違反《中華人民共和國安全生產法》第八十一條之規(guī)定，未針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風險，制定現場應急處置方案，并定期組織演練，在本單位管理區(qū)域內新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后，本單位應急響應和處置失效。
5.江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司。
（1）履約管理失察。違反住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.3.1條第（二）項之規(guī)定，未對施工單位、監(jiān)理單位履約情況加強管理，對施工單位未組織排查有限空間作業(yè)重大事故隱患、監(jiān)理單位項目監(jiān)理機構不符合合同約定失察。
（2）應急預案缺失。違反《中華人民共和國安全生產法》第八十一條之規(guī)定，未組織下屬單位針對有限空間作業(yè)這一污水處理行業(yè)主要的事故風險，制定現場應急處置方案，并定期組織演練；在本單位管理區(qū)域內新建消毒池中毒窒息事故發(fā)生后，本單位應急響應和處置失效.
6.章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部。違反《中華人民共和國產品質量法》第二十七條、第三十六條，《危險化學品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定，未依法取得危險化學品經營許可證，擅自經營無任何標識的危險化學品。
四、有關責任人員和責任單位的處理建議
（一）建議移送司法機關處理的人員（5人）
1.姚錕，男，群眾，江西賽卓建筑勞務有限公司副總經理，工程勞務分包現場施工負責人。未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估，未制定現場作業(yè)方案和應急處置措施，未向作業(yè)人員告知危險因素、作業(yè)要求和應急措施，未明確現場負責人；在劉久紅一人于池內中毒暈倒后，未在保證安全的條件下開展施救，而是盲目放任人員入池施救，導致事故后果擴大升級；對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施；未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產條例》第十四條第（三）（四）項、第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）之規(guī)定，對事故負直接責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
2.鄭洪良，男，群眾，江西賽卓建筑勞務有限公司副總經理，工程勞務分包項目經理。未組織對有限空間防水防腐作業(yè)進行安全風險辨識評估，未組織制定現場作業(yè)方案和應急處置措施；對AAO生物反應池、二沉池、高效澄清池、接觸消毒池等污水處理池防水防腐施工作業(yè)的重大事故隱患，未按照重大事故隱患專項排查整治2023行動的部署要求，組織排查并采取相應的管控措施；未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育，未檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患；其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十五條、第四十一條第二款、第四十三條，《江西省安全生產條例》第十四條第（三）（四）項、第二十五條、第三十條，應急管理部辦公廳《有限空間作業(yè)安全指導手冊》（應急廳函[2020]299號）等規(guī)定，對事故負主要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
3.徐慧蘭，女，群眾，江西賽卓建筑勞務有限公司法定代表人，《安全生產許可證》載明的主要負責人。未履行單位主要負責人的安全生產職責，未組織本單位施工作業(yè)人員的安全培訓教育，未督促、檢查施工現場安全生產工作，未消除施工現場有限空間防水防腐作業(yè)中的重大事故隱患，其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第二十一條之規(guī)定，對事故負重要責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
4.羅為民，男，群眾，四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司贛州分公司負責人，工程項目監(jiān)理機構實際負責人。無注冊監(jiān)理工程師資質，實際以總監(jiān)理工程師身份，從事二期工程及新建消毒池監(jiān)理業(yè)務。負責組建的項目監(jiān)理機構無注冊監(jiān)理工程師在現場履行監(jiān)理職責，專業(yè)配套、數量不能滿足建設工程監(jiān)理工作需要；對施工單位未按國家規(guī)定排查有限空間防水防腐施工作業(yè)重大事故隱患、未執(zhí)行國家規(guī)定的有限空間作業(yè)安全管理制度失察；未審查施工單位購買使用的“三無”天那水施工材料。其行為違反《中華人民共和國建筑法》第三十二條、《建設工程質量管理條例》第三十七條、住建部《工程質量安全手冊（試行）》第2.2.4條第（6）項、《建設工程監(jiān)理規(guī)范》（GB/T50319—2013）第3.1.2條之規(guī)定，對事故負有責任，建議移送司法機關追究其刑事責任。
5.郭行，男，群眾，章貢區(qū)嘉匯涂料銷售部經營者。未依法取得危險化學品經營許可證，擅自經營無任何標識的危險化學品，其行為違反《中華人民共和國產品質量法》第二十七條、第三十六條，《危險化學品安全管理條例》第三十三條、第三十七條之規(guī)定，建議移送司法機關追究其刑事責任。
（二）事故有關責任單位的行政處罰建議
1.有關責任單位（4個）
（1）江西賽卓建筑勞務有限公司，是事故直接責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（2）南昌市自來水工程有限責任公司，是事故主要責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（3）四川省渝鑫建設工程監(jiān)理有限公司，是事故重要責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
（4）江西洪城水業(yè)環(huán)保有限公司，是事故責任單位。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第二項之規(guī)定，建議由贛州市應急管理局給予行政處罰。
